Под бизнес-процессами урегулирования страховых случаев в рамках данной статьи понимаются не только технологии расследования обстоятельств конкретных событий, имеющих признаки страховых случаев, их оценка и принятие страховщиком того или иного решения, но вся система работы страховой организации в этом важнейшем деле. В таком контексте указанные бизнес-процессы включают в себя следующие составляющие:
- политика страховой организации в сфере урегулирования страховых случаев,
- координация действий различных подразделений страховой организации по урегулированию конкретных страховых случаев,
- последовательность действий, способы и методы, применяемые страховщиками для выяснения причин и обстоятельств произошедшего, сбора необходимых документов и иных доказательств факта наступления страхового случая, размера убытков и т.д.,
- принятие решения о признании факта наступления страхового случая и осуществлении страховой выплаты или об отказе в этом.
Следует подчеркнуть, что в настоящее время задача всемерного совершенствования деятельности страховых организаций по урегулированию страховых случаев диктуется уже не столько маркетинговыми интересами, как это было еще совсем недавно, но и необходимостью снижения серьезных финансовых нагрузок, связанных с распространением на страховые правоотношения законодательства о защите прав потребителей, а также общим ужесточением судебной практики в отношении страховых организаций.
Политика в области урегулирования страховых случаев
Сразу подчеркнем, что такой официальной политики в большинстве страховых компаний нет. Во всяком случае, если продвинутый пользователь страховых услуг попробует выяснить, какую политику в данном вопросе проводит тот или иной страховщик, то он либо ничего не найдет, либо столкнется с трескучими слоганами, согласно которым страховщик такой-то платит всегда, другой – платит всем и т.п. Рациональный российский народ давно уже дополнил эти слоганы наблюдениями из жизни, в результате чего получилось что-то похожее на действительность: платит всегда, но не всем, платит всем, но не всегда и т.п.
Так что такое политика в области урегулирования страховых случаев? Это основополагающие идеи и принципы, на основании которых проводится данная работа в страховой компании, неразрывно увязанные со стратегическими целями страховой компании.
Можно выделить следующие типы политики в области урегулирования страховых случаев:
1) лояльная политика,
2) взвешенная политика,
3) конъюнктурная политика,
4) формальная политика,
5) деструктивная политика.
Лояльная политика означает, что страховщик при решении всех спорных или сложных вопросов при урегулировании страховых случаев исходит, главным образом, из интересов сохранения и развития взаимовыгодных отношений со страхователем. В практическом плане эта политика ведет к тому, что страховщик на самом деле производит страховые выплаты всегда, кроме случаев, когда это прямо запрещено законом или бесспорно исключено по условиям договора страхования. И даже в последнем случае страховщик готов идти на изменение условий страхования задним числом, чтобы иметь легальные основания для выплаты. Безусловно, такая политика имеет наиболее выигрышный характер, поскольку благодарные страхователи и выгодорприобретатели и сами становятся приверженными клиентами этого страховщика, но и выступают в качестве своеобразных «агентов», привлекая своих родных, друзей, знакомых. При правильно выстроенной работе по пропаганде политики компании в области урегулирования страховых случаев, данная политика сама по себе способна стать локомотивом маркетингового успеха страховой организации как на региональном, так и федеральном рынке страховых услуг. Справедливости ради отметим, что в настоящее время страховых компаний, которые проводили бы в жизнь данный вид политики, нет.
Взвешенная политика строится на сбалансированном подходе с учетом всех факторов, характеризующих состояние и перспективы развития отношений с конкретными категориями страхователей или даже с отдельными клиентами. Такая осмысленная политика присуща очень малому числу российских страховщиков.
Конъюнктурная политика представляет собой непоследовательные действия в части урегулирования страховых случаев в зависимости от разных обстоятельств, факторов, личных отношений между клиентами и руководителями страховщика, имеющими полномочия принимать решения по требованиям страхователей или выгодоприобретателей о выплате страхового возмещения по договорам имущественного страхования или страховой суммы в сфере личного страхования.
Формальная политика строится, главным образом, на строгом следовании букве договора и стандартных правил страхования, в том числе явно не соответствующих законодательству, когда специалисты страховой организации заранее нацелены на поиск любого повода, нередко даже явно надуманного (например, отсутствие талона техосмотра на момент дорожно-транспортного происшествия) для отказа в страховой выплате.
Два последних вида политик наиболее широко представлены на российском рынке страховых услуг.
Деструктивная политика, будучи изначально нацелена, как и в рамках предыдущего вида политики, на отказ в страховой выплате отличается от нее тем, что здесь такой отказ следует даже при отсутствии малейшего формального повода для этого. Самым ярким проявлением подобной политики служит отсутствие официального ответа от страховщика на заявленную претензию страхователя или выгодоприобретателя либо бесконечное требование предоставления все новых и новых документов. Нередко такая политика формулируется в виде установки руководства страховой организации «не платить».
Естественно, формальная и деструктивная политики в области урегулирования страховых случаев не могут не оказывать серьезного негативного влияния на имидж компании, на отношение к ней имеющихся и потенциальных клиентов. Хорошо известна истина, что один недовольный клиент «уводит» от поставщика услуг до 20-ти других потенциальных клиентов.
Следует также подчеркнуть, что, поскольку страховые компании, занимающиеся демпингом, пытаются управлять убыточностью уже на стадии урегулирования страховых случаев, то они неизбежно становятся заложниками самых неэффективных с точки зрения их стратегических интересов типов политики в этой деятельности.
Перспективные в маркетинговом отношении виды политик в области урегулирования страховых случаев необходимо не просто декларировать, а закреплять официально на уровне локальных правовых актов компании (решением совета директоров, правления или, на крайний случай, приказом генерального директора). При этом они должны быть предельно конкретны, включая и максимально допустимые сроки рассмотрения претензий, сбора необходимых доказательств, принятия решений и осуществления страховых выплат. Особо надо продумать способ доведения до заявителя принятого компанией решения об отказе в страховой выплате – это ни в коем случае не должен быть сухой формальный ответ, который может быть, во-первых, не понятен адресату, а, во-вторых, обиден для него. Несомненно, в таком письме должны присутствовать все соответствующие аргументы, написанные понятным для обывателя языком, выражение сожаления, что страховщик лишен возможности при данных обстоятельствах осуществить выплату страхового возмещения или страховой суммы, выражение надежды, что такое вынужденное решение страховщика не приведет к разрыву взаимовыгодного сотрудничества. Наверное, имеет смысл найти возможность и предложить заявителю какие-то льготы на случай совершения новой страховой сделки или пролонгации имеющегося договора страхования.
Конечно же, следует принять все необходимые меры для доведения сути таких видов политики и до сотрудников, и до имеющихся и потенциальных клиентов.
Координация действий разных подразделений страховой компании по урегулированию страховых случаев
Координация действий разных подразделений страховщика по урегулирования страховых случаев – это сегодня ахиллесова пята большинства страховых компаний. Службы, занимающиеся расследованием событий, имеющих признаки страховых случаев, и принимающие хотя бы предварительное решение о признании факта наступления страхового случая и об осуществлении страховой выплаты либо об отказе в этом, в лучше случае, иногда обращаются за поддержкой к службам безопасности, а вот ситуации, когда бы в этой работе участвовали бы андеррайтеры и даже маркетинговые подразделения, это вообще исключение из правил. Юридические подразделения привлекаются, обычно, к решению лишь сложных правовых вопросов, а чаще всего подключаются к этой работе только тогда, когда становится очевидной судебная перспектива спора со страхователем или выгодоприобретателем.
Между тем, жизнь настоятельно требует значительно более высокого уровня координации разных подразделений страховой организации в этом процессе.
Прежде всего, требуется участие в данной работе профильных андеррайтеров, которые лучше всех знают особенности конкретного застрахованного объекта и тех рисков, от которых производилось страхование. Конечно, вряд ли целесообразно с экономической точки зрения подключать их к участию в расследовании всех и каждого страхового случая. Поэтому имеет смысл включать профильного андеррайтера в расследование тех страховых случаев, по которым предполагаемый размер страховой выплаты превышает определенную (значимую) для страховой организации величину. При этом важно четко отрегламентировать порядок и сроки выполнения андеррайтером соответствующей функции. Здесь необходимо определить, что, андеррайтер, обязан рассмотреть соответствующие материалы в максимально сжатые сроки (от нескольких часов до, максимум, двух-трех дней) и высказать свою точку зрения. Это не обязательно делать в письменной форме, главное, чтобы точка зрения специалиста была доведена до сведения тех работников подразделения по урегулированию страховых случаев, которые занимаются данным требованием.
Точно так же следует организовать взаимодействие с юридическим подразделением, а по возможности и с маркетинговой службой.
Служба безопасности страховой компании, по нашему мнению, должна подключаться во всех случаях, когда объективно наличествуют признаки страхового мошенничества, которые должны быть четко описаны и утверждены приказом руководителя компании, а также в других ситуациях, когда у сотрудника подразделения по урегулированию страховых случаев возникают достаточно обоснованные подозрения в наличии мошенничества в действиях страхователя, застрахованного лица или выгодоприобретателя.
Отдельно должен быть урегулирован вопрос о процедуре принятия окончательного решения, когда по конкретному требованию представителями разных подразделений высказаны несовпадающие мнения. На наш взгляд, в такой ситуации имеет смысл выносить этот вопрос на коллегиальное решение, например, комитета по выплатам, либо, что менее предпочтительно, на рассмотрение уполномоченного топ-менеджера.
В специально созданный комитет по выплатам, обычно, входят руководитель компании или его заместитель, руководитель службы по урегулированию страховых случаев, руководители андеррайтерских подразделений, главный бухгалтер или его заместитель, руководитель юридического подразделения, руководитель службы маркетинга, если она есть, или тот специалист, который отвечает за контакты с конкретным клиентом. На заседание комитета с правом совещательного голоса приглашаются специалист подразделения по урегулированию страховых случаев и андеррайтер, между которыми возникли разногласия. Каждый из них приводит аргументы в пользу своей позиции, и затем комитет по выплатам обсуждает проблему во всех ее аспектах: андеррайтерском, юридическом, маркетинговом, налоговом, и потом принимается решение. Оно может приниматься путем голосования, или руководитель компании либо его заместитель, возглавляющий комитет, принимают единоличное решение, выслушав мнение всех остальных специалистов. Строго говоря, даже если положением о комитете по выплатам предусмотрено принятие решения путем голосования, это не отменяет права руководителя страховой организации как единоличного исполнительного органа компании принять собственное решение, например, отменить решение комитета или тем либо иным образом изменить его.
Особо следует остановиться на вопросе процедуры принятия решения об отказе в признании страхового случая по договору страхования и/или об отказе в выплате страхового возмещения. Проблема в том, что такое решение, как правило, означает прекращение сотрудничества с конкретным клиентом. Вот почему ни в коем случае нельзя передавать решение данного вопроса на откуп одному сотруднику. Целесообразно все такие решения принимать коллегиально с участием руководителя компании или его заместителя.
С учетом складывающейся сейчас судебной практики необходимо по такой же процедуре рассматривать и разногласия с конкретным страхователем или выгодоприобетателем, если использование иных методов поиска компромисса результатов не дало.
Процесс урегулирования страховых случаев
1. Бизнес-процесс урегулирования страхового случая должен начинаться с получения страховщиком уведомления о наступлении события, имеющего признаки страхового случая. Его необходимо зафиксировать в соответствующем журнале учета и передать исполнителю, который в дальнейшем и будет осуществлять основные действия по урегулированию страхового события. Данный специалист, в первую очередь, должен проверить по соответствующим учетным базам компании факт заключения такой страховой сделки. После того, как он удостоверится в наличии договора страхования, на который ссылается страхователь или выгодоприобретатель в своем уведомлении, он обязан сообщить о нем в службу или специалисту, которые осуществляют формирование резерва заявленных, но неурегулированных убытков (РЗУ), а также определить, имеются ли требуемые признаки для направления на место происшествия аварийного комиссара или сюрвейера для осмотра мета происшествия, выявления основных причин и обстоятельств произошедшего и их фиксации, а также для подключения лос-аджастера для урегулирования страхового случая.
2. В дальнейшем, когда будет получено требование страхователя или выгодоприобретателя о страховой выплате, рассмотрение претензии по существу должно начинаться с проверки факта заключения договора страхования с точки зрения наличия в нем всех необходимых существенных условий, так как в силу п. 1 ст. 432 ГК РФ любой гражданско-правовой договор считается заключенным с момента согласования всех его существенных условий. В договоре страхования их должно быть, как минимум, шесть: условие о предмете договора, то есть о тех отношениях, которые им урегулированы, об объекте страхования (в имущественном страховании) или застрахованном лице (в личном страховании), о страховых случаях, о размере страховой суммы, о сроке действия договора страхования, о сроках и порядке уплаты страховой премии.
По нашему мнению, только в исключительных случаях возможно использовать факт несогласования (отсутствия в тексте договора) того и иного существенного условия для отказа в страховой выплате, потому что в принципе этот дефект исцелим, ведь достаточно сторонам просто уточнить, что они имели в виду в этой части.
3. Убедившись, что договор был заключен, сотрудник страховой компании должен произвести проверку его действительности, а именно:
а) нет ли страхования противоправных интересов (п. 1 п. 4 ст. 928 ГК РФ);
б) не застрахованы ли убытки от участия в играх, лотереях и пари (п. 2, п. 4 ст. 928 ГК РФ);
в) не застрахованы ли расходы, к которым лицо может быть принуждено в целях освобождения заложников (п. 3 и п. 4 ст. 928 ГК РФ);
г) нет ли порока воли страховщика, когда страхователем при заключении договора были представлены страховщику заведомо ложные сведения о существенных обстоятельствах страхования (п. 1 и п. 3 ст. 944 ГК РФ);
д) имеется ли страховой интерес у страхователя или выгодоприобретателя при страховании имущества (п.п. 1 и 2 ст. 930 ГК РФ);
е) нет ли при страховании ответственности по договору страхования риска не страхователя, а иного лица, что влечет ничтожность сделки (п. 2 ст. 932 ГК РФ);
ж) нет ли при страховании предпринимательского риска страхования такого риска другого лица, что также означает ничтожность договора (ч. 2 ст. 933 ГК РФ);
ж) нет ли превышения страховой суммы в договоре страхования имущества или предпринимательского риска над страховой стоимостью, так как в этой части такой договор ничтожен (ч. 1 п. 1 ст. 951 ГК РФ).
4. Далее осуществляется проверка факта действия договора страхования на момент наступления события, имеющего признаки страхового случая. При том подлежат выяснению следующие обстоятельства, во-первых, вступил ли договор в действие на момент наступления страхового случая; во-вторых, не было ли приостановлено его действие на момент наступления соответствующего события; в-третьих, не прекратил ли договор страхования свое действие к этому моменту. Особое внимание этому вопросу надлежит уделять в тех случаях, когда соответствующее событие произошло непосредственно сразу после заключения договора или, напротив, перед датой прекращения его действия.
В соответствии с п. 1 ст. 957 ГК РФ реальный страховой договор вступает в действие с момента уплаты страхователем страховой премии или ее первого взноса. Поэтому необходимо удостоверится, что к моменту наступления события, имеющего признаки страхового случая, страховая премия или ее первый взнос были уплачены, и договор страхования вступил в силу. По консенсуальному договору страхования надо убедиться в том, что он был заключен до наступления страхового случая.
5. Необходимо всегда проверять и факт действия страхования (п. 2 ст. 957 ГК РФ). Это означает, что начало срока страхования должно быть более ранним, чем момент наступления события, имеющего признаки страхового случая, что течение срока страхования в этот момент не было приостановлено и что он уже не истек.
Действие срока страхования можно считать приостановленным, если в договоре страхования четко указано, что в этот период времени ответственность страховщика не действует.
6. После того, как установлено, что страховая защита действовала, производится оценка доказательств, включающая в себя определение предмета доказывания, а также анализ представленных страхователем или выгодоприобретателем либо собранных самим страховщиком или с помощью правоохранительных органов доказательств с точки зрения относимости, допустимости, достоверности и так далее.
Оценка доказательств представляет собой сложный процесс мыслительной деятельности, направленный на отторжение тех из них, которые не отвечают признакам законности, относимости, допустимости, достоверности, и принятия решения об истинности фактов, которые подтверждаются принятыми доказательствами, вытекающих из них прав и обязанностей в рамках заявленных требований.
Доказательства подразделяются на первоначальные (или непосредственные) и производные, прямые и косвенные. Под первоначальными доказательствами понимаются доказательства, обусловленные непосредственным воздействием исследуемого факта, события, явления, состояния. Прямыми надлежит рассматривать такие доказательства, которые фиксируют обстоятельства произошедшего в результате непосредственного органолептического или инструментального исследования места события, поврежденного имущества и так далее (документы с описанием результатов осмотра места события, повреждений, причиненных имуществу, фотографии, объяснения очевидцев, заключения экспертиз или специалистов) или несут на себе следы этого события (вещественные доказательства).
Производными доказательствами называют воспроизведение информации. К ним относятся постановления следственных органов, акты судов, в которых отражены обстоятельства происшедшего, а также объяснения свидетелей, которые сами не были очевидцами произошедшего, а знают об этом со слов очевидцев и так далее.
Косвенные доказательства указывают лишь на предположительные выводы о наличии или отсутствии связи с установленным фактом, поскольку здесь присутствуют многозначные связи. К числу косвенных доказательств, например, могут быть отнесены документы об утилизации объекта страхования, поскольку они сами по себе не указывают на обстоятельства события и на размер убытков, причиненных именно страховым случаем, ведь вполне возможно, что после страхового случая страхователь или выгодоприобретатель не проявил должной заботы о сохранности застрахованного имущества, в результате чего оно было полностью утрачено или дополнительно повреждено.
Принцип относимости доказательств ограничивает круг доказательств, которые подлежат исследованию. Он нашел закрепление в законодательстве. Так, в ст. 59 ГПК РФ указывается, что суд принимает только те доказательства, которые имеют значение для дела, о том же гласит п. 1 ст. 67 АПК РФ.
Допустимость (законность) доказательств означает, что они получены из предусмотренных законом источников и установленным законом способом.
Достоверность доказательств означает такое их свойство, которое по результатам его исследования, проверки и оценки указывает на отсутствие подлога, фальсификации, а равно каких-либо искажений информации полностью или в части.
7. Подлежит выяснению факт наличия или отсутствия у лица, предъявившего требование о страховой выплате, права на такое требование. Например, застрахованные лица таким правом не обладают, нет его и у страхователя, если заключен договор страхования в пользу выгодоприобретателя, имеющего право требования непосредственно к страховщику.
Если требование предъявлено лицом, которое не обладает таким правом, то страховщик не может произвести страховую выплату. Если же он такую выплату все-таки осуществил, то она носит необоснованный характер.
8. После установления фактических обстоятельств дела осуществляется квалификация события как страхового случая. Страховым случаем по договорам личного страхования признается наступившее событие, предусмотренное договором страхования, а по договорам имущественного страхования такое событие, повлекшее причинение убытков страхователю или выгодоприобретателю. При этом произошедшее событие должно быть тщательно проверено с точки зрения отсутствия тех исключений из страховых рисков, которые были согласованы при заключении страхового договора или в период его действия.
Решение страховой организации о признании события страховым случаем должно найти официальное отражение в составляемом страховщиком документе, который подписывается его уполномоченным представителем. Форма такого документа устанавливается, обычно, в стандартных правилах страхования или в иных внутренних нормативных актах (приказах, инструкциях, положениях и т.д.).
Как правило, в акте о страховом случае отражаются все существенные для страховой выплаты обстоятельства, а именно: действительность договора страхования; период его действия; время поступления уведомления о наступлении страхового случая и заявления о выплате страхового возмещения или страховой суммы от страхователя или выгодоприобретателя; перечень документов, подтверждающих факт наступления страхового случая; описание обстоятельств, установленных на основании этих данных; признание события страховым случаем, отражение причины его возникновения, а также причинно-следственной связи между ним и ущербом; исчисление размера убытков и страхового возмещения; обязательство о выплате его страхователю.
9. Признав факт наступления страхового случая, сотрудники страховой компании обязаны выяснить, имеются или нет законодательные или договорные основания для освобождения страховщика от страховой выплаты. В законе они приведены в п. 3 ст. 962, в п.1 ст. 963, в ст. 964 и в п. 4 ст. 965 ГК РФ.
10. Следует также рассмотреть вопрос о наличии предусмотренных в п. 2 ст. 961 ГК РФ оснований для отказа в страховой выплате из-за несвоевременного или осуществленного не по форме уведомления страховщика о страховом случае.
11. Если такие основания отсутствуют или в последнем случае страховщик решил их не использовать, сотрудник, рассматривающий претензию, производит расчет размера убытков, страхового возмещения или подлежащей выплате страховой суммы.
Процедура принятия решения по претензии страхователя или выгодоприобретателя
Сейчас существует несколько вариантов подходов к решению этого вопроса. В некоторых небольших страховых организациях руководители оставляют за собой принятие окончательного решения по каждой выплате страхового возмещения. Это делается с целью осуществления контроля за финансовыми потоками и определенного контроля за качеством рассмотрения требований клиентов. Однако на самом деле это в большей степени профанация. Естественно руководитель компании из-за своей загруженности не может изучать все материалы в полном объеме, поэтому, как правило, ограничивается поверхностным просмотром документов и подписанием решения о признании события страховым случаем и выплате страхового возмещения или страховой суммы. Такой подход имеет множество недостатков. Прежде всего, он существенно затягивает принятие каждого решения об осуществлении страховой выплаты, ведь специалисту, который подготовил документы, придется получить визы своего руководства, профильного андеррайтера, заместителя руководителя компании, а потом еще и дождаться, когда руководитель сможет подписать решение.
Более рациональным является разделение полномочий. Каждому специалисту подразделения по урегулированию страховых случаев предоставляется определенная квота на принятие самостоятельного окончательного решения, скажем, в пределах 500 тысяч рублей. Руководителю подразделения по урегулированию страховых случаев предоставляется право принимать решение при сумме страхового возмещения в размере 1 млн рублей, заместителю руководителя компании – до 3 млн рублей, а, если величина страхового возмещения превышает этот размер, решение принимает уже сам руководитель организации. Конечно, вышестоящий руководитель вправе отменить решение специалиста, если считает его неверным или нецелесообразным. При этом сохраняется требование о наличии визы профильного андеррайтера на соответствующем решении.
Такое распределение полномочий позволяет существенно ускорить решение вопроса об осуществлении выплаты страхового возмещения или страховой суммы и при этом не влияет отрицательно на качество урегулирования страховых случаев.
Сейчас особое значение должно быть придано процессам урегулирования страховых случаев по заявлениям физических лиц, что обусловлено принятием Пленумом Верховного суда РФ 28 июня 2012 г. постановления № 17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей», распространившим действие законодательства о защите прав потребителей на все виды договоров страхования. Если страховщиком нарушаются права потребителя (необоснованно отказывается в выплате, перечисление или выдача денег из кассы производятся с просрочкой, выплата осуществляется не в полном размере), то совокупная величина сумм, взыскиваемых судами со страховщика, может вырасти в 2-2,5 раза по сравнению с первоначальной суммой требования о выплате страхового возмещения или страховой суммы. В этой связи страховщикам следует, во-первых, исключить ситуации, когда сотрудники страховых компаний требуют от граждан предоставления излишних документов и вообще всячески затягивают процесс урегулирования страхового случая, во-вторых, стараться искать со страхователем или выгодоприобретателем компромиссы, в том числе в части размера страховой выплаты, даже если страховщик заручился заключением эксперта или независимого оценщика о величине убытков, существенно меньших, чем считает заявитель, в-третьих, изживать практику невнимательного, а тем более хамского отношения сотрудников к заявителям, в-четвертых, существенно поднять уровень принятия решения об отказе в страховой выплате физическому лицу или о выплате ему не в полном размере заявленного требования, в-пятых, быть нацеленными на мирное разрешение спора, вплоть до заключения мирового соглашения уже в ходе судебного разбирательства, чтобы избежать дополнительных финансовых потерь в виде штрафов за неурегулирование спора во внесудебном порядке, а также взыскания компенсации морального вреда.
В заключение хотелось бы подчеркнуть, что совершенствование бизнес-процессов урегулирования страховых случаев это самый надежный путь к процветанию страховой компании, потому что ее клиенты больше всего ценят внимательное отношение к ним в связи с наступившим неблагоприятным событием, готовность страховщика на деле прийти к ним на помощь, своевременно и неукоснительно исполнить свои обязательства.
- политика страховой организации в сфере урегулирования страховых случаев,
- координация действий различных подразделений страховой организации по урегулированию конкретных страховых случаев,
- последовательность действий, способы и методы, применяемые страховщиками для выяснения причин и обстоятельств произошедшего, сбора необходимых документов и иных доказательств факта наступления страхового случая, размера убытков и т.д.,
- принятие решения о признании факта наступления страхового случая и осуществлении страховой выплаты или об отказе в этом.
Следует подчеркнуть, что в настоящее время задача всемерного совершенствования деятельности страховых организаций по урегулированию страховых случаев диктуется уже не столько маркетинговыми интересами, как это было еще совсем недавно, но и необходимостью снижения серьезных финансовых нагрузок, связанных с распространением на страховые правоотношения законодательства о защите прав потребителей, а также общим ужесточением судебной практики в отношении страховых организаций.
Политика в области урегулирования страховых случаев
Сразу подчеркнем, что такой официальной политики в большинстве страховых компаний нет. Во всяком случае, если продвинутый пользователь страховых услуг попробует выяснить, какую политику в данном вопросе проводит тот или иной страховщик, то он либо ничего не найдет, либо столкнется с трескучими слоганами, согласно которым страховщик такой-то платит всегда, другой – платит всем и т.п. Рациональный российский народ давно уже дополнил эти слоганы наблюдениями из жизни, в результате чего получилось что-то похожее на действительность: платит всегда, но не всем, платит всем, но не всегда и т.п.
Так что такое политика в области урегулирования страховых случаев? Это основополагающие идеи и принципы, на основании которых проводится данная работа в страховой компании, неразрывно увязанные со стратегическими целями страховой компании.
Можно выделить следующие типы политики в области урегулирования страховых случаев:
1) лояльная политика,
2) взвешенная политика,
3) конъюнктурная политика,
4) формальная политика,
5) деструктивная политика.
Лояльная политика означает, что страховщик при решении всех спорных или сложных вопросов при урегулировании страховых случаев исходит, главным образом, из интересов сохранения и развития взаимовыгодных отношений со страхователем. В практическом плане эта политика ведет к тому, что страховщик на самом деле производит страховые выплаты всегда, кроме случаев, когда это прямо запрещено законом или бесспорно исключено по условиям договора страхования. И даже в последнем случае страховщик готов идти на изменение условий страхования задним числом, чтобы иметь легальные основания для выплаты. Безусловно, такая политика имеет наиболее выигрышный характер, поскольку благодарные страхователи и выгодорприобретатели и сами становятся приверженными клиентами этого страховщика, но и выступают в качестве своеобразных «агентов», привлекая своих родных, друзей, знакомых. При правильно выстроенной работе по пропаганде политики компании в области урегулирования страховых случаев, данная политика сама по себе способна стать локомотивом маркетингового успеха страховой организации как на региональном, так и федеральном рынке страховых услуг. Справедливости ради отметим, что в настоящее время страховых компаний, которые проводили бы в жизнь данный вид политики, нет.
Взвешенная политика строится на сбалансированном подходе с учетом всех факторов, характеризующих состояние и перспективы развития отношений с конкретными категориями страхователей или даже с отдельными клиентами. Такая осмысленная политика присуща очень малому числу российских страховщиков.
Конъюнктурная политика представляет собой непоследовательные действия в части урегулирования страховых случаев в зависимости от разных обстоятельств, факторов, личных отношений между клиентами и руководителями страховщика, имеющими полномочия принимать решения по требованиям страхователей или выгодоприобретателей о выплате страхового возмещения по договорам имущественного страхования или страховой суммы в сфере личного страхования.
Формальная политика строится, главным образом, на строгом следовании букве договора и стандартных правил страхования, в том числе явно не соответствующих законодательству, когда специалисты страховой организации заранее нацелены на поиск любого повода, нередко даже явно надуманного (например, отсутствие талона техосмотра на момент дорожно-транспортного происшествия) для отказа в страховой выплате.
Два последних вида политик наиболее широко представлены на российском рынке страховых услуг.
Деструктивная политика, будучи изначально нацелена, как и в рамках предыдущего вида политики, на отказ в страховой выплате отличается от нее тем, что здесь такой отказ следует даже при отсутствии малейшего формального повода для этого. Самым ярким проявлением подобной политики служит отсутствие официального ответа от страховщика на заявленную претензию страхователя или выгодоприобретателя либо бесконечное требование предоставления все новых и новых документов. Нередко такая политика формулируется в виде установки руководства страховой организации «не платить».
Естественно, формальная и деструктивная политики в области урегулирования страховых случаев не могут не оказывать серьезного негативного влияния на имидж компании, на отношение к ней имеющихся и потенциальных клиентов. Хорошо известна истина, что один недовольный клиент «уводит» от поставщика услуг до 20-ти других потенциальных клиентов.
Следует также подчеркнуть, что, поскольку страховые компании, занимающиеся демпингом, пытаются управлять убыточностью уже на стадии урегулирования страховых случаев, то они неизбежно становятся заложниками самых неэффективных с точки зрения их стратегических интересов типов политики в этой деятельности.
Перспективные в маркетинговом отношении виды политик в области урегулирования страховых случаев необходимо не просто декларировать, а закреплять официально на уровне локальных правовых актов компании (решением совета директоров, правления или, на крайний случай, приказом генерального директора). При этом они должны быть предельно конкретны, включая и максимально допустимые сроки рассмотрения претензий, сбора необходимых доказательств, принятия решений и осуществления страховых выплат. Особо надо продумать способ доведения до заявителя принятого компанией решения об отказе в страховой выплате – это ни в коем случае не должен быть сухой формальный ответ, который может быть, во-первых, не понятен адресату, а, во-вторых, обиден для него. Несомненно, в таком письме должны присутствовать все соответствующие аргументы, написанные понятным для обывателя языком, выражение сожаления, что страховщик лишен возможности при данных обстоятельствах осуществить выплату страхового возмещения или страховой суммы, выражение надежды, что такое вынужденное решение страховщика не приведет к разрыву взаимовыгодного сотрудничества. Наверное, имеет смысл найти возможность и предложить заявителю какие-то льготы на случай совершения новой страховой сделки или пролонгации имеющегося договора страхования.
Конечно же, следует принять все необходимые меры для доведения сути таких видов политики и до сотрудников, и до имеющихся и потенциальных клиентов.
Координация действий разных подразделений страховой компании по урегулированию страховых случаев
Координация действий разных подразделений страховщика по урегулирования страховых случаев – это сегодня ахиллесова пята большинства страховых компаний. Службы, занимающиеся расследованием событий, имеющих признаки страховых случаев, и принимающие хотя бы предварительное решение о признании факта наступления страхового случая и об осуществлении страховой выплаты либо об отказе в этом, в лучше случае, иногда обращаются за поддержкой к службам безопасности, а вот ситуации, когда бы в этой работе участвовали бы андеррайтеры и даже маркетинговые подразделения, это вообще исключение из правил. Юридические подразделения привлекаются, обычно, к решению лишь сложных правовых вопросов, а чаще всего подключаются к этой работе только тогда, когда становится очевидной судебная перспектива спора со страхователем или выгодоприобретателем.
Между тем, жизнь настоятельно требует значительно более высокого уровня координации разных подразделений страховой организации в этом процессе.
Прежде всего, требуется участие в данной работе профильных андеррайтеров, которые лучше всех знают особенности конкретного застрахованного объекта и тех рисков, от которых производилось страхование. Конечно, вряд ли целесообразно с экономической точки зрения подключать их к участию в расследовании всех и каждого страхового случая. Поэтому имеет смысл включать профильного андеррайтера в расследование тех страховых случаев, по которым предполагаемый размер страховой выплаты превышает определенную (значимую) для страховой организации величину. При этом важно четко отрегламентировать порядок и сроки выполнения андеррайтером соответствующей функции. Здесь необходимо определить, что, андеррайтер, обязан рассмотреть соответствующие материалы в максимально сжатые сроки (от нескольких часов до, максимум, двух-трех дней) и высказать свою точку зрения. Это не обязательно делать в письменной форме, главное, чтобы точка зрения специалиста была доведена до сведения тех работников подразделения по урегулированию страховых случаев, которые занимаются данным требованием.
Точно так же следует организовать взаимодействие с юридическим подразделением, а по возможности и с маркетинговой службой.
Служба безопасности страховой компании, по нашему мнению, должна подключаться во всех случаях, когда объективно наличествуют признаки страхового мошенничества, которые должны быть четко описаны и утверждены приказом руководителя компании, а также в других ситуациях, когда у сотрудника подразделения по урегулированию страховых случаев возникают достаточно обоснованные подозрения в наличии мошенничества в действиях страхователя, застрахованного лица или выгодоприобретателя.
Отдельно должен быть урегулирован вопрос о процедуре принятия окончательного решения, когда по конкретному требованию представителями разных подразделений высказаны несовпадающие мнения. На наш взгляд, в такой ситуации имеет смысл выносить этот вопрос на коллегиальное решение, например, комитета по выплатам, либо, что менее предпочтительно, на рассмотрение уполномоченного топ-менеджера.
В специально созданный комитет по выплатам, обычно, входят руководитель компании или его заместитель, руководитель службы по урегулированию страховых случаев, руководители андеррайтерских подразделений, главный бухгалтер или его заместитель, руководитель юридического подразделения, руководитель службы маркетинга, если она есть, или тот специалист, который отвечает за контакты с конкретным клиентом. На заседание комитета с правом совещательного голоса приглашаются специалист подразделения по урегулированию страховых случаев и андеррайтер, между которыми возникли разногласия. Каждый из них приводит аргументы в пользу своей позиции, и затем комитет по выплатам обсуждает проблему во всех ее аспектах: андеррайтерском, юридическом, маркетинговом, налоговом, и потом принимается решение. Оно может приниматься путем голосования, или руководитель компании либо его заместитель, возглавляющий комитет, принимают единоличное решение, выслушав мнение всех остальных специалистов. Строго говоря, даже если положением о комитете по выплатам предусмотрено принятие решения путем голосования, это не отменяет права руководителя страховой организации как единоличного исполнительного органа компании принять собственное решение, например, отменить решение комитета или тем либо иным образом изменить его.
Особо следует остановиться на вопросе процедуры принятия решения об отказе в признании страхового случая по договору страхования и/или об отказе в выплате страхового возмещения. Проблема в том, что такое решение, как правило, означает прекращение сотрудничества с конкретным клиентом. Вот почему ни в коем случае нельзя передавать решение данного вопроса на откуп одному сотруднику. Целесообразно все такие решения принимать коллегиально с участием руководителя компании или его заместителя.
С учетом складывающейся сейчас судебной практики необходимо по такой же процедуре рассматривать и разногласия с конкретным страхователем или выгодоприобетателем, если использование иных методов поиска компромисса результатов не дало.
Процесс урегулирования страховых случаев
1. Бизнес-процесс урегулирования страхового случая должен начинаться с получения страховщиком уведомления о наступлении события, имеющего признаки страхового случая. Его необходимо зафиксировать в соответствующем журнале учета и передать исполнителю, который в дальнейшем и будет осуществлять основные действия по урегулированию страхового события. Данный специалист, в первую очередь, должен проверить по соответствующим учетным базам компании факт заключения такой страховой сделки. После того, как он удостоверится в наличии договора страхования, на который ссылается страхователь или выгодоприобретатель в своем уведомлении, он обязан сообщить о нем в службу или специалисту, которые осуществляют формирование резерва заявленных, но неурегулированных убытков (РЗУ), а также определить, имеются ли требуемые признаки для направления на место происшествия аварийного комиссара или сюрвейера для осмотра мета происшествия, выявления основных причин и обстоятельств произошедшего и их фиксации, а также для подключения лос-аджастера для урегулирования страхового случая.
2. В дальнейшем, когда будет получено требование страхователя или выгодоприобретателя о страховой выплате, рассмотрение претензии по существу должно начинаться с проверки факта заключения договора страхования с точки зрения наличия в нем всех необходимых существенных условий, так как в силу п. 1 ст. 432 ГК РФ любой гражданско-правовой договор считается заключенным с момента согласования всех его существенных условий. В договоре страхования их должно быть, как минимум, шесть: условие о предмете договора, то есть о тех отношениях, которые им урегулированы, об объекте страхования (в имущественном страховании) или застрахованном лице (в личном страховании), о страховых случаях, о размере страховой суммы, о сроке действия договора страхования, о сроках и порядке уплаты страховой премии.
По нашему мнению, только в исключительных случаях возможно использовать факт несогласования (отсутствия в тексте договора) того и иного существенного условия для отказа в страховой выплате, потому что в принципе этот дефект исцелим, ведь достаточно сторонам просто уточнить, что они имели в виду в этой части.
3. Убедившись, что договор был заключен, сотрудник страховой компании должен произвести проверку его действительности, а именно:
а) нет ли страхования противоправных интересов (п. 1 п. 4 ст. 928 ГК РФ);
б) не застрахованы ли убытки от участия в играх, лотереях и пари (п. 2, п. 4 ст. 928 ГК РФ);
в) не застрахованы ли расходы, к которым лицо может быть принуждено в целях освобождения заложников (п. 3 и п. 4 ст. 928 ГК РФ);
г) нет ли порока воли страховщика, когда страхователем при заключении договора были представлены страховщику заведомо ложные сведения о существенных обстоятельствах страхования (п. 1 и п. 3 ст. 944 ГК РФ);
д) имеется ли страховой интерес у страхователя или выгодоприобретателя при страховании имущества (п.п. 1 и 2 ст. 930 ГК РФ);
е) нет ли при страховании ответственности по договору страхования риска не страхователя, а иного лица, что влечет ничтожность сделки (п. 2 ст. 932 ГК РФ);
ж) нет ли при страховании предпринимательского риска страхования такого риска другого лица, что также означает ничтожность договора (ч. 2 ст. 933 ГК РФ);
ж) нет ли превышения страховой суммы в договоре страхования имущества или предпринимательского риска над страховой стоимостью, так как в этой части такой договор ничтожен (ч. 1 п. 1 ст. 951 ГК РФ).
4. Далее осуществляется проверка факта действия договора страхования на момент наступления события, имеющего признаки страхового случая. При том подлежат выяснению следующие обстоятельства, во-первых, вступил ли договор в действие на момент наступления страхового случая; во-вторых, не было ли приостановлено его действие на момент наступления соответствующего события; в-третьих, не прекратил ли договор страхования свое действие к этому моменту. Особое внимание этому вопросу надлежит уделять в тех случаях, когда соответствующее событие произошло непосредственно сразу после заключения договора или, напротив, перед датой прекращения его действия.
В соответствии с п. 1 ст. 957 ГК РФ реальный страховой договор вступает в действие с момента уплаты страхователем страховой премии или ее первого взноса. Поэтому необходимо удостоверится, что к моменту наступления события, имеющего признаки страхового случая, страховая премия или ее первый взнос были уплачены, и договор страхования вступил в силу. По консенсуальному договору страхования надо убедиться в том, что он был заключен до наступления страхового случая.
5. Необходимо всегда проверять и факт действия страхования (п. 2 ст. 957 ГК РФ). Это означает, что начало срока страхования должно быть более ранним, чем момент наступления события, имеющего признаки страхового случая, что течение срока страхования в этот момент не было приостановлено и что он уже не истек.
Действие срока страхования можно считать приостановленным, если в договоре страхования четко указано, что в этот период времени ответственность страховщика не действует.
6. После того, как установлено, что страховая защита действовала, производится оценка доказательств, включающая в себя определение предмета доказывания, а также анализ представленных страхователем или выгодоприобретателем либо собранных самим страховщиком или с помощью правоохранительных органов доказательств с точки зрения относимости, допустимости, достоверности и так далее.
Оценка доказательств представляет собой сложный процесс мыслительной деятельности, направленный на отторжение тех из них, которые не отвечают признакам законности, относимости, допустимости, достоверности, и принятия решения об истинности фактов, которые подтверждаются принятыми доказательствами, вытекающих из них прав и обязанностей в рамках заявленных требований.
Доказательства подразделяются на первоначальные (или непосредственные) и производные, прямые и косвенные. Под первоначальными доказательствами понимаются доказательства, обусловленные непосредственным воздействием исследуемого факта, события, явления, состояния. Прямыми надлежит рассматривать такие доказательства, которые фиксируют обстоятельства произошедшего в результате непосредственного органолептического или инструментального исследования места события, поврежденного имущества и так далее (документы с описанием результатов осмотра места события, повреждений, причиненных имуществу, фотографии, объяснения очевидцев, заключения экспертиз или специалистов) или несут на себе следы этого события (вещественные доказательства).
Производными доказательствами называют воспроизведение информации. К ним относятся постановления следственных органов, акты судов, в которых отражены обстоятельства происшедшего, а также объяснения свидетелей, которые сами не были очевидцами произошедшего, а знают об этом со слов очевидцев и так далее.
Косвенные доказательства указывают лишь на предположительные выводы о наличии или отсутствии связи с установленным фактом, поскольку здесь присутствуют многозначные связи. К числу косвенных доказательств, например, могут быть отнесены документы об утилизации объекта страхования, поскольку они сами по себе не указывают на обстоятельства события и на размер убытков, причиненных именно страховым случаем, ведь вполне возможно, что после страхового случая страхователь или выгодоприобретатель не проявил должной заботы о сохранности застрахованного имущества, в результате чего оно было полностью утрачено или дополнительно повреждено.
Принцип относимости доказательств ограничивает круг доказательств, которые подлежат исследованию. Он нашел закрепление в законодательстве. Так, в ст. 59 ГПК РФ указывается, что суд принимает только те доказательства, которые имеют значение для дела, о том же гласит п. 1 ст. 67 АПК РФ.
Допустимость (законность) доказательств означает, что они получены из предусмотренных законом источников и установленным законом способом.
Достоверность доказательств означает такое их свойство, которое по результатам его исследования, проверки и оценки указывает на отсутствие подлога, фальсификации, а равно каких-либо искажений информации полностью или в части.
7. Подлежит выяснению факт наличия или отсутствия у лица, предъявившего требование о страховой выплате, права на такое требование. Например, застрахованные лица таким правом не обладают, нет его и у страхователя, если заключен договор страхования в пользу выгодоприобретателя, имеющего право требования непосредственно к страховщику.
Если требование предъявлено лицом, которое не обладает таким правом, то страховщик не может произвести страховую выплату. Если же он такую выплату все-таки осуществил, то она носит необоснованный характер.
8. После установления фактических обстоятельств дела осуществляется квалификация события как страхового случая. Страховым случаем по договорам личного страхования признается наступившее событие, предусмотренное договором страхования, а по договорам имущественного страхования такое событие, повлекшее причинение убытков страхователю или выгодоприобретателю. При этом произошедшее событие должно быть тщательно проверено с точки зрения отсутствия тех исключений из страховых рисков, которые были согласованы при заключении страхового договора или в период его действия.
Решение страховой организации о признании события страховым случаем должно найти официальное отражение в составляемом страховщиком документе, который подписывается его уполномоченным представителем. Форма такого документа устанавливается, обычно, в стандартных правилах страхования или в иных внутренних нормативных актах (приказах, инструкциях, положениях и т.д.).
Как правило, в акте о страховом случае отражаются все существенные для страховой выплаты обстоятельства, а именно: действительность договора страхования; период его действия; время поступления уведомления о наступлении страхового случая и заявления о выплате страхового возмещения или страховой суммы от страхователя или выгодоприобретателя; перечень документов, подтверждающих факт наступления страхового случая; описание обстоятельств, установленных на основании этих данных; признание события страховым случаем, отражение причины его возникновения, а также причинно-следственной связи между ним и ущербом; исчисление размера убытков и страхового возмещения; обязательство о выплате его страхователю.
9. Признав факт наступления страхового случая, сотрудники страховой компании обязаны выяснить, имеются или нет законодательные или договорные основания для освобождения страховщика от страховой выплаты. В законе они приведены в п. 3 ст. 962, в п.1 ст. 963, в ст. 964 и в п. 4 ст. 965 ГК РФ.
10. Следует также рассмотреть вопрос о наличии предусмотренных в п. 2 ст. 961 ГК РФ оснований для отказа в страховой выплате из-за несвоевременного или осуществленного не по форме уведомления страховщика о страховом случае.
11. Если такие основания отсутствуют или в последнем случае страховщик решил их не использовать, сотрудник, рассматривающий претензию, производит расчет размера убытков, страхового возмещения или подлежащей выплате страховой суммы.
Процедура принятия решения по претензии страхователя или выгодоприобретателя
Сейчас существует несколько вариантов подходов к решению этого вопроса. В некоторых небольших страховых организациях руководители оставляют за собой принятие окончательного решения по каждой выплате страхового возмещения. Это делается с целью осуществления контроля за финансовыми потоками и определенного контроля за качеством рассмотрения требований клиентов. Однако на самом деле это в большей степени профанация. Естественно руководитель компании из-за своей загруженности не может изучать все материалы в полном объеме, поэтому, как правило, ограничивается поверхностным просмотром документов и подписанием решения о признании события страховым случаем и выплате страхового возмещения или страховой суммы. Такой подход имеет множество недостатков. Прежде всего, он существенно затягивает принятие каждого решения об осуществлении страховой выплаты, ведь специалисту, который подготовил документы, придется получить визы своего руководства, профильного андеррайтера, заместителя руководителя компании, а потом еще и дождаться, когда руководитель сможет подписать решение.
Более рациональным является разделение полномочий. Каждому специалисту подразделения по урегулированию страховых случаев предоставляется определенная квота на принятие самостоятельного окончательного решения, скажем, в пределах 500 тысяч рублей. Руководителю подразделения по урегулированию страховых случаев предоставляется право принимать решение при сумме страхового возмещения в размере 1 млн рублей, заместителю руководителя компании – до 3 млн рублей, а, если величина страхового возмещения превышает этот размер, решение принимает уже сам руководитель организации. Конечно, вышестоящий руководитель вправе отменить решение специалиста, если считает его неверным или нецелесообразным. При этом сохраняется требование о наличии визы профильного андеррайтера на соответствующем решении.
Такое распределение полномочий позволяет существенно ускорить решение вопроса об осуществлении выплаты страхового возмещения или страховой суммы и при этом не влияет отрицательно на качество урегулирования страховых случаев.
Сейчас особое значение должно быть придано процессам урегулирования страховых случаев по заявлениям физических лиц, что обусловлено принятием Пленумом Верховного суда РФ 28 июня 2012 г. постановления № 17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей», распространившим действие законодательства о защите прав потребителей на все виды договоров страхования. Если страховщиком нарушаются права потребителя (необоснованно отказывается в выплате, перечисление или выдача денег из кассы производятся с просрочкой, выплата осуществляется не в полном размере), то совокупная величина сумм, взыскиваемых судами со страховщика, может вырасти в 2-2,5 раза по сравнению с первоначальной суммой требования о выплате страхового возмещения или страховой суммы. В этой связи страховщикам следует, во-первых, исключить ситуации, когда сотрудники страховых компаний требуют от граждан предоставления излишних документов и вообще всячески затягивают процесс урегулирования страхового случая, во-вторых, стараться искать со страхователем или выгодоприобретателем компромиссы, в том числе в части размера страховой выплаты, даже если страховщик заручился заключением эксперта или независимого оценщика о величине убытков, существенно меньших, чем считает заявитель, в-третьих, изживать практику невнимательного, а тем более хамского отношения сотрудников к заявителям, в-четвертых, существенно поднять уровень принятия решения об отказе в страховой выплате физическому лицу или о выплате ему не в полном размере заявленного требования, в-пятых, быть нацеленными на мирное разрешение спора, вплоть до заключения мирового соглашения уже в ходе судебного разбирательства, чтобы избежать дополнительных финансовых потерь в виде штрафов за неурегулирование спора во внесудебном порядке, а также взыскания компенсации морального вреда.
В заключение хотелось бы подчеркнуть, что совершенствование бизнес-процессов урегулирования страховых случаев это самый надежный путь к процветанию страховой компании, потому что ее клиенты больше всего ценят внимательное отношение к ним в связи с наступившим неблагоприятным событием, готовность страховщика на деле прийти к ним на помощь, своевременно и неукоснительно исполнить свои обязательства.